pourquoi et comment il faut contrôler la facturation hospitalière
Josette Guéniau Cabinet de consultants – Joxa
Le bilan 2017 de la délégation nationale de la lutte contre la fraude, vient de dénoncer 277, 7 M€ de fraude détectée par les régimes obligatoires d’assurance maladie (contre 253, 3M€ en 2016). Si les abus de facturation des professionnels de santé en représentent la majorité, les contrôles sur la tarification à l’activité (T2A) se chiffrent à 58 ,2 M€ de surfacturation – sur seulement 160 établissements en Médecine-Chirurgie et Obstétrique (MCO) et 13 d’hospitalisation à domicile (HAD) (sur plus de 2 200 établissements MCO et 34 HAD) -.
Dans de nombreux rapports, l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) et la Cour des comptes dénoncent ces abus et leurs principales causes : interprétation floue de la « frontière » entre soins relevant de la T2A et actes en ambulatoire à l’hôpital et effets pervers de la T2A. Ils dénoncent surtout l’insuffisance des contrôles.
Un domaine largement ignoré des complémentaires
Les conventions d’objectifs et de gestion, signées par l’Etat prévoient une amélioration constante des contrôles de l’Assurance maladie. Côté complémentaires, le constat est préoccupant ; Joxa, en étudiant les pratiques de ses clients, relève, en effet, que les règles de facturation et les facteurs de risques associés, sont pour partie méconnus ; que les moyens alloués aux contrôles sur ce poste sont très souvent faibles et mal orientés et enfin que l’espérance de retour sur investissement est largement sous-estimée.
Or, le montant potentiel de facturation indue des établissements de santé et praticiens liés – auprès des organismes complémentaires – se situe, selon nos estimations, dans une fourchette de 100 à 150 millions d’euros par an. Ce qui correspond à 2,5 fois le montant redressé par les organismes obligatoires ; alors que les complémentaires, ne comptabilisent que 5% des dépenses de soins hospitaliers.
Comprendre pour agir
Certes les règles de facturation sont complexes puisqu’elles sont différentes selon le type d’établissement, le statut du praticien et du patient ; la cause, le type et les modalités des soins et sont au surplus en constante évolution.
Il faut cependant absolument les maîtriser pour cesser d’être un payeur aveugle : vérifier que les séjours sont bien effectués par des assurés ; refuser de payer le ticket modérateur de soins exonérés ; de régler des actes et forfaits en doublon et des suppléments non justifiés, tels que des « chambres particulières ».
Il faut également organiser l’interface entre le règlement aux tiers et celui aux assurés, le repérage des établissements et professionnels et la vérification de la réalité et des conditions de soins auprès des assurés.
Des perspectives incertaines
Si la digitalisation et la certification des établissements peuvent améliorer la qualité de l’information, leur fragilisation financière, ainsi que les évolutions vers une tarification au parcours, risquent de renchérir, à l’aveugle, les coûts des complémentaires, bien au-delà de la hausse du forfait hospitalier
Notre recommandation : se mettre en capacité de compléter et d’analyser les données puis d’automatiser les traitements.
