L’argus de l’assurance du 18 juin 2020

Santé : l’AP-HP ne veut plus de remboursement des soins hospitaliers par les assureurs

Les organismes d’assurance maladie complémentaire (Ocam) n’auront-ils bientôt plus à prendre en charge une partie au moins des dépenses hospitalières ? Selon nos informations, qui confirment un projet dévoilé par « Les Echos », le directoire de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) souhaiterait supprimer le ticket modérateur à la charge des organismes complémentaires sur certains hospitaliers.

Si la plupart des soins hospitaliers sont pris en charge à 100% par l’Assurance maladie, un ticket modérateur (TM) est appliqué sur les séjours en médecine, qui ne comprennent pas d’acte chirurgical (comme dans le cas du Covid-19), rappelle-t-on. Cette participation des organismes complémentaires s’élève à 20% du tarif journalier de prestations (TJP), fixé librement et de manière peu transparente par chaque établissement, et qui peut représenter un montant de plusieurs centaines, voire plus d’un millier d’euros par jour.

Lourdeur administrative

C’est ce ticket modérateur que l’AP-HP propose de supprimer dans la contribution de l’AP-HP au « Ségur de la santé », la réforme que vient de lancer le gouvernement. Pour l’institution, avoir deux financeurs, l’Assurance maladie d’une part, et les OCAM d’autre part, est une source de lourdeur administrative, puisqu’elle explique que mettre un terme à cette architecture de double financement permettrait d’économiser l’équivalent de 1500 emplois, qui pourraient être réaffectés à des soignants. Une idée dans l’air du temps à l’issue de la crise du Covid-19, qui a pointé le poids des lourdeurs administratives à l’hôpital.
L’AP-HP estime aussi que si les pouvoirs publics souhaitent maintenir une part de financement privé, l’Assurance maladie pourrait intervenir directement auprès des OCAM. Curieusement, elle écarte aussi la facturation du supplément chambre individuelle, au motif qu’elle doit devenir un standard pour des raisons d’hygiène – alors que les assureurs complémentaires ont souvent dénoncé des pratiques abusives en la matière avec une facturation systématique de chambre individuelle, même pour des passages dans des boxes.

Confusion

Cette prise de position de l’AP-HP intervient dans un contexte particulier marqué tout d’abord par la crise du Covid-19, où le gouvernement met de nouveau la pression sur les OCAM et les appelle, au motif qu’ils ont engrangé des économies pendant le confinement, à participer aux coûts des mesures de prise en charge à 100% de certaines dépenses par l’Assurance maladie et aux différentes mesures d’aide ou de soutien aux professionnels de santé.

De plus, une certaine confusion règne encore quant à la prise en charge des dépenses liées au Covid-19. D’un côté, le gouvernement avait annoncé que l’Assurance maladie prendrait en charge l’intégralité des dépenses liées au Covid-19. D’un autre, certains organismes complémentaire auraient déjà reçu des factures liées aux hospitalisations dues au virus, la grande majorité n’ayant encore rien reçu, les hôpitaux étant débordés et n’ayant pas encore eu le temps de faire leur facturation.En temps normal, les factures sont traitées jusqu’à 30 jours après la sortie de l’assuré et il peut y avoir jusqu’à 30% de factures non recouvrées.
De plus, il y a eu une prévalence importante d’assurés sociaux couverts à 100% au titre des affections de longue durée (ALD) parmi les personnes touchées de forme grave du Covid-19, et la question est de savoir comment les services administratifs des hôpitaux vont les traiter.

Bobologie
Quoi qu’il en soit, cette suggestion, même si elle allégeait les charges qui pèsent sur les complémentaires – l’hôpital est devenu un de leurs premiers postes de dépenses -, n’est pas une bonne nouvelle pour elles. « Elle réduirait les assureurs complémentaires au rôle de financeurs du petit risque, de la « bobologie ». Vu le niveau des taxes et des frais, cela risquerait de déséquilibrer fortement le marché en rendant la complémentaire santé beaucoup moins attractive pour beaucoup de Français », analyse Josette Guéniau, associée au cabinet Joxa.

Pour comprendre la portée d’une telle idée, il faut aussi savoir que Martin Hirsch, le directeur général de l’institution à l’origine de cette proposition n’est pas connu pour ses positions favorables aux organismes complémentaires. En janvier 2017, il avait lancé, avec Didier Tabuteau, responsable de la chaire santé de Sciences Po, l’idée d’une « assurance maladie universelle » issue de la fusion des complémentaires santé avec l’actuelle Assurance maladie. Ils évoquaient, entre autres avantages de ce projet, la suppression des tickets modérateurs qui n’ont, selon eux, jamais fait la preuve de leur efficacité. Qui plus est, l’actuel ministre de la Santé Olivier Véran n’est guère connu pour ses positions favorables aux organismes complémentaires.

Enfin, cette prise de position surgit, curieusement, alors que l’année 2020 devrait être marquée par la généralisation du tiers payant entre l’hôpital et les assureurs santé. Le projet ROC (remboursement des organismes complémentaires) doit en effet trouver son aboutissement et automatiser un tiers payant encore largement pratiqué de manière manuelle.