Espace social Européen -Décembre 2019
Les experts de Joxa et d’Actuaris-Addactis organisaient jeudi dernier une matinée consacrée à la fraude en assurance santé.
Son montant reste difficile à évaluer (10 à 15% des prestations santé prévoyance, pour les plus pessimistes), même si généralement le taux retenu est 5 %. Le sujet reste assez mal maîtrisé par les Ocam, malgré l’apparition de nouvelles techniques comme le Datamining. D’après une enquête de marché conduite en 2017, seuls 5 acteurs sur 25 ont mis en place une équipe de plus de 5 personnes pour lutter contre fraude.
« La fraude est l’affaire de tous : réseau et Ocam », a souligné Caroline Touizer, directrice des relations avec les professionnels de santé chez Santéclair. D’après des résultats obtenus dans le cadre du tiers payant optique, 11% des dossiers contrôlés étaient non conformes au sein du réseau, hors réseau le volume grimpe à 64%.
De son côté, Jérôme Tillette de Mautort, directeur du développement et des relations extérieures d’Almérys, est revenu sur la fraude dentaire, dans le contexte d’une nouvelle convention orientant les soins « vers le très haut de gamme », avec un risque accru de surfacturation. Almérys a mis en place le « filtre dentaire » reposant sur une analyse tarifaire et quantitative (notamment grâce à l’expertise d’un dentiste consultant).
Dans un panel ciblé sur les honoraires supérieurs à 1 000 €, 62% des devis et prises en charge sont acceptés et 37% nécessitent une analyse par ce biais (pour un poids de 43% des honoraires) .
