Espace social Européen -à propos du Webinar les Prospectives Santé sur le coût de la Covid pour les OC

Même s’il est encore trop tôt pour évaluer tout le coût de la crise sanitaire pour les acteurs, notamment les complémentaires santé, certaines tendances se dessinent. Hier, un 
« webinar » organisé par les cabinets  Addactis et Joxa s’est penché sur les impacts sur les frais de santé.

 Frais de santé : vers un « rebond faible » pour les Ocam 
 Premier enseignement, concernant les patients Covid-19, « le seul coût à considérer est celui des cas graves » a souligné Josette Guéniau, associée Joxa. Les patients non graves sont  restés à leur domicile pour des dépenses de santé peu élevées (recours à la téléconsultation prise en charge à 100% par l’AMO, médicaments prescrits ayant un faible coût, pas d’examen complémentaire).En revanche, 44% des patients pris en charge à l’hôpital sont passés en réanimation. Selon Santé Publique France, 67% présentaient une ALD. Or, le ticket modérateur s’applique pour la réanimation et non le forfait journalier hospitalier. L’ardoise pourrait donc s’avérée trés élevée pour les Ocam. Toutefois, les services administratifs des hôpitaux ont souvent été trop débordés pour recueillir tous les éléments liés à la facturation. Se pose également la question d’une prise en charge à 100% pour les patients en ALD. Reste la question du coût des soins de suites et du suivi en ville de ces patients après leur sortie, avec des frais possiblement élevés.

Autre volet de l’impact de la crise sanitaire sur les Ocam, les reports des soins impliquant une baisse des dépenses de santé courante d’une « ampleur sans précédent ». Pour l’experte de Joxa, « le rebond sera faible ». L’Assurance maladie prend intégralement en charge les consultations de déconfinement pour les personnes fragiles et en ALD. Et sur le plan de l’optique, le Réseau des opticiens de France anticipe une baisse de chiffre d’affaire de 30 à 35 % pour 2020 (après un recul constaté à fin février du panier moyen de – 6,4 % et un repli global du marché des lunettes de vue de – 2,1 % à fin février lié au 100% santé ) . « La pénurie de temps médical » antérieure à la crise sanitaire devrait aussi s’accentuer en raison consultations prioritaires et des mesures sanitaires chez les praticiens.

Enfin, le coût de l’aggravation de certaines pathologies concernera surtout les ALD avec un impact concentré sur l’Assurance maladie.

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L’argus de l’assurance du 2 juillet 2020

Complémentaire santé : confusion sur les dépenses hospitalières…

Conséquence de la crise sanitaire, les Hôpitaux de Paris souhaitent supprimer le ticket modérateur. Un projet qui intervient alors que la prise en charge des hospitalisations liées au Covid-19 n’est pas très claire.

La crise du Covid-19 pourrait bien avoir des conséquences inattendues pour les organismes d’assurance maladie complémentaire (Ocam). Dans sa contribution à la concertation engagée dans le cadre du Ségur de la santé, la réforme que vient de lancer le gouvernement après la crise sanitaire, l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) a proposé de supprimer le ticket modérateur à la charge des organismes complémentaires sur certains soins hospitaliers. Une prise de position qui intervient dans un contexte particulier, marqué par un regain de tension entre les Ocam et les pouvoirs public.

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Espace Social Européen du 10 juin 2020

 Frais de santé : vers un « rebond faible » pour les Ocam 
 Même s’il est encore trop tôt pour évaluer tout le coût de la crise sanitaire pour les acteurs, notamment les complémentaires santé, certaines tendances se dessinent. Hier, un 
« webinar » organisé par les cabinets  Addactis et Joxa s’est penché sur les impacts sur les frais de santé.
Premier enseignement, concernant les patients Covid-19, « le seul coût à considérer est celui des cas graves » a souligné Josette Guéniau, associée Joxa. Les patients non graves sont  restés à leur domicile pour des dépenses de santé peu élevées (recours à la téléconsultation prise en charge à 100% par l’AMO, médicaments prescrits ayant un faible coût, pas d’examen complémentaire).

En revanche, 44% des patients pris en charge à l’hôpital sont passés en réanimation. Selon Santé Publique France, 67% présentaient une ALD. Or, le ticket modérateur s’applique pour la réanimation et non le forfait journalier hospitalier. L’ardoise pourrait donc s’avérée trés élevée pour les Ocam. Toutefois, les services administratifs des hôpitaux ont souvent été trop débordés pour recueillir tous les éléments liés à la facturation. Se pose également la question d’une prise en charge à 100% pour les patients en ALD. Reste la question du coût des soins de suites et du suivi en ville de ces patients après leur sortie, avec des frais possiblement élevés.
Autre volet de l’impact de la crise sanitaire sur les Ocam, les reports des soins impliquant une baisse des dépenses de santé courante d’une « ampleur sans précédent ». Pour l’experte de Joxa, « le rebond sera faible ». L’Assurance maladie prend intégralement en charge les consultations de déconfinement pour les personnes fragiles et en ALD. Et sur le plan de l’optique, le Réseau des opticiens de France anticipe une baisse de chiffre d’affaire de 30 à 35 % pour 2020 (après un recul constaté à fin février du panier moyen de – 6,4 % et un repli global du marché des lunettes de vue de – 2,1 % à fin février lié au 100% santé ) . « La pénurie de temps médical » antérieure à la crise sanitaire devrait aussi s’accentuer en raison consultations prioritaires et des mesures sanitaires chez les praticiens.Enfin, le coût de l’aggravation de certaines pathologies concernera surtout les ALD avec un impact concentré sur l’Assurance maladie.

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Engageons enfin la révolution de la téléconsultation

Engageons enfin la révolution de la téléconsultation – Pour une IA au service des patients et des médecins

 

Introduction

L’épidémie due au Covid 19 et les conséquences qui en découlent
ont sensibilisé les Français à une pratique qui leur était jusquelà
presque inconnue : la télémédecine. Permise par la révolution
digitale, elle s’appuie sur les nouvelles technologies pour mettre en
lien, à distance, patients et professionnels de santé.
Elle permet notamment :
• d’établir un diagnostic
• d’assurer, pour un patient à risque, un suivi dans le cadre
de la prévention ou un suivi post thérapeutique
• de requérir un avis spécialisé
• de préparer une décision thérapeutique
• de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des
prestations ou des actes
• d’effectuer une surveillance de l’état des patients.
Les six actes de télémédecine, définis par le décret d’application
de la loi HPST de 2009 sont : la téléconsultation, la télé-expertise,
la télésurveillance, la téléassistance et la régulation médicale,
auquel il faut ajouter le télé-soin, inscrit dans la loi de santé d’août
2019, restant à préciser par décret1.
1 Loi HPST de 2009 (art. L.6316-1 du Code de la Santé Publique et le décret d’application n°2010-1229
du 19/10/2010
Introduction 6
Pour cette note, nous nous intéresserons particulièrement à
la téléconsultation, une pratique permettant à un patient de
consulter à distance un médecin à distance, grâce aux outils de
télécommunication. Dans le cadre d’une téléconsultation, le patient
peut avoir à ses côtés un professionnel de santé assistant le
professionnel à distance ainsi qu’un psychologue2 pour assister le
patient.
Depuis le 15 septembre 2018, la téléconsultation est éligible au
même remboursement qu’une consultation en face à face, c’est-àdire
entre 23€ et 58,50€ selon la spécialité et le secteur d’exercice
du médecin (secteur 1 ou secteur 2)3 . La condition ouvrant droit à ce
remboursement est l’utilisation de la visioconférence, le respect du
parcours de soins coordonné (téléconsultation effectuée ou patient
orienté en téléconsultation – par exemple avec un spécialiste – par
son médecin traitant) et à défaut d’existence ou de disponibilité du
médecin traitant, que le patient soit connu du médecin téléconsultant
et qu’il ait consulté son médecin traitant en présentiel dans les 12
mois précédents la consultation virtuelle.
Du côté des complémentaires santé, les conditions de prise en charge
sont plus souples. La plupart ont noué des partenariats directs avec
des plateformes de téléconsultation (avec ou sans visio) ; ce service
est ainsi compris dans la cotisation et il est accessible au patientassuré,
sans coût supplémentaire.
Les conditions de remboursements de la CNAM sont bloquantes,
et elles empêchent le dispositif de se développer pleinement. C’est
encore plus vrai dans le cas où la consultation à distance concerne
un rendez-vous avec un médecin hors du parcours de soin et que
le patient n’aurait pas eu à loisir de rencontrer dans les 12 mois
précédents (en dehors des spécialités d’accès direct : gynécologie,
ophtalmologie, stomatologie, chirurgie orale ou chirurgie maxillofaciale,
psychiatrie ou neuropsychiatrie et pédiatrie). De plus, il est
évident que bien souvent, les zones sous-denses médicalement sont
aussi des zones blanches en termes de liaisons internet.
D’ailleurs, cette disposition a été vite assouplie par le Ministère de
la Santé en réponse à la crise du Coronavirus4 : jusqu’à la fin du
mois d’avril, les patients suspectant d’être affectés par le Covid 19
pourront obtenir une téléconsultation remboursée par la Sécurité
sociale sans les restrictions liées au respect du parcours de soins
et à la consultation dans les 12 mois (la visioconférence demeurant
2 Arrêté du 1er août 2018 (suite à l’avenant 6 de la convention, modifiant les décrets du 19/10/2010
3 Source : CNAM
4 Décret n° 2020-227 du 9 mars 2020 adaptant les conditions du bénéfice des prestations en espèces
d’assurance maladie et de prise en charge des actes de télémédecine pour les personnes exposées au covid-
19
Introduction 7
en principe, mais pouvant être remplacée par un simple appel
téléphone pour les patients ne pouvant utiliser ces technologies)
et mieux, depuis le 18 mars dernier, les téléconsultations pour ce
motif sont pris en charge à 100% par la Sécurité sociale .
Il est à gager que cette disposition temporaire, aura pour effet
de libérer un peu plus cette pratique qui, malgré ses nombreux
avantages, n’était pas encore adoptée massivement par les patients
et par les médecins français. Les chiffres vont d’ailleurs dans ce
sens, selon le directeur général de la Santé5 , la téléconsultation
représente maintenant 10% des consultations médicales, contre 1%
dans une période dite normale. Durant le confinement, il y a ainsi eu
plus d’un million d’actes de téléconsultation réalisés par semaine6 .
Au titre de l’année 2019, nous observions une sous-utilisation
très inquiétante : seulement 84.000 téléconsultations avaient été
remboursées fin octobre 2019, alors que l’objectif était fixé à 500.000
pour l’année 2019. Un sondage du 28 novembre 2019 réalisé par
Odoxa pour l’Agence du numérique en santé7 , nous enseigne que
l’image de la télémédecine n’était positive que pour 63 % des Français.
Dans le même temps, nous apprenons que 66% des médecins et 94%
des Français n’avaient jamais réalisé une téléconsultation. Il s’agit
donc d’une pratique qui peut devenir très utile pour les patients
comme pour les professionnels de santé, à condition que l’on puisse
éliminer les obstacles bloquants.
5 Déclaration publique de Jérôme Salomon en date du 2 avril 2020
6 Conférence de presse d’Olivier Véran en date du 7 mai 2020
7 L’institut Odoxa a mené un sondage* auprès de 3 012 personnes et 522 professionnels de santé dont
254 médecins, entre le 13 et le 28 novembre 2019, pour l’Agence du numérique en santé (ancien ASIP)
Partie I – Les avantages de la téléconsultation 8
Partie I – Les avantages de la
téléconsultation
Dans le cadre de la télémédecine, un patient peut avoir accès à
une consultation à distance avec un médecin généraliste où qu’il se
trouve, et ce 24h/24. En se connectant avec son ordinateur ou son
smartphone, il peut échanger avec son médecin traitant, ou un autre
professionnel de santé grâce à la caméra intégrée et ainsi ne plus
avoir à se déplacer au cabinet. On a bien vu l’utilité d’un tel dispositif
permanent dans le cadre de la crise sanitaire pour désengorger
les urgences. Pourquoi en serait-il autrement en « temps normal »
pour les désencombrer de la bobologie arrivant à flot, faute à une
Permanence Des Soins Ambulatoires (PDSA) défaillante ?
En Espagne, l’étude PLATEDIAN (Telemedicine on Metabolic Control
in Type 1 Diabetes Mellitus Andalusian Patients) réalisée de
manière randomisée et contrôlée pendant 6 mois sur des patients
atteints de diabètes de type 1 a permis de définir l’efficacité de la
téléconsultation pour le suivi de ce type de pathologie. Menée par
María Ruiz de Adana de l’Hospital regional universitario de Malaga
l’expérience a réparti les 379 patients en deux groupes de manière
aléatoire : ceux du premier groupe recevaient 3 visites médicales en
présentiel ; quand ceux du deuxième groupe recevaient deux visites
en présentiel et une visite en télémédecine, par l’intermédiaire d’une
plateforme spécialisée dans la gestion du diabète. Les membres du
Partie I – Les avantages de la téléconsultation 9
groupe 2 pouvaient consulter la plateforme à leur guise pour relever
leurs constantes et télécharger leurs mesures glycémiques. La
variable d’efficacité était l’hémoglobine glyquée (HbA1c), qui permet
de déterminer la glycémie dans le sang sur trois mois. Les variations
étaient respectivement de -0,04% et de +0,01% au bout de 6 mois
pour les deux groupes, ce qui permet de conclure qu’il n’y a pas
de différence fondamentale et significative entre les traitements en
présentiel ou à distance. Le recours à la téléconsultation peut donc
être favorisé pour le suivi de cette pathologie.
Le surplus budgétaire lié à l’utilisation de la téléconsultation pourrait
alors être alloué à une meilleure prise en charge des pathologies de
longue durée, qui pèsent très lourdement dans le portefeuille des
personnes concernées. En France, ce sont près de 3,3 millions1 de
personnes qui sont traitées pharmacologiquement pour un diabète,
soit 5% de la population dont :
– plus de 8 100 personnes hospitalisées pour un infarctus
du myocarde transmural
– plus de 19 800 personnes hospitalisées pour un accident
vasculaire cérébral,
– plus de 26 700 personnes hospitalisées pour une plaie
du pied,
– plus de 8 400 personnes hospitalisées pour une
amputation de membre inférieur
– plus de 4 400 personnes mises sous dialyse ou eu une
greffe rénale.
Pour rappel, en France, les dépenses de diabète de tous types
s’élèvent à 19 milliards € soit 15 % des dépenses d’assurance-maladie
individualisables pour tous les assurés selon la Caisse nationale
d’Assurance maladie (Cnam).
1 Source : https://www.santepubliquefrance.fr/les-actualites/2018/le-diabete-en-france-en-2016-etatdes-
lieux
Partie I – Les avantages de la téléconsultation 10
Un outil pour lutter contre l’absentéisme
en entreprise
La téléconsultation peut également représenter un intérêt
important pour les salariés et les entreprises. Une enquête
OpinionWay – Concilio2 montre que 33% des salariés manquent de
temps pour effectuer leurs démarches de santé, que 31% déclarent
s’être déjà absentés de leur lieu de travail pour se rendre chez leur
médecin et que 68% réalisent leurs démarches médicales sur leur
lieu de travail. A cet absentéisme pour raison médicale s’ajoute
un fort présentéisme parfois inutile lorsque le salarié est malade
: 59% des salariés déclarent être déjà venus sur leur lieu de travail
en étant malades, ce qui en plus d’être contreproductif pour eux,
représente un risque pour l’entreprise d’épidémie interne. Ces
salariés pourraient obtenir un diagnostic depuis leur domicile pour
éviter d’avoir à se déplacer et de contaminer les autres salariés.
Chaque année, ce sont ainsi deux jours qui sont perdus par salariés
pour des raisons médicales. Cela engendre un coût caché de 400€
par an et par salarié, soit un manque à gagner annuel de 9 milliards
d’euros pour l’économie française. Une situation qui pourrait être
largement atténuée grâce à la téléconsultation : si le salarié peut
réaliser une téléconsultation sur son lieu de travail – dans un lieu
confidentiel pour garantir le secret médical – ou à son domicile,
alors cette facture pourra être largement atténuée en réduisant le
temps médical.
Un palliatif aux déserts médicaux
La téléconsultation, qui peut se réaliser simplement par
téléphone (il n’est nul besoin d’avoir une caméra pour que le patient
puisse décrire ses symptômes grippaux ou SRAS-CoV-2) ou par
ordinateur (permettant la visio dans les zones où elle peut être
effectuée de manière qualitative), représente donc une possibilité
pour les patients d’avoir accès à un médecin tout en restant chez eux,
le tout avec la même efficacité médicale. Une aubaine pour toutes
les personnes résidant dans des zones sous-denses médicalement
et qui n’ont pas accès directement à un médecin. Selon les données
de l’Assurance Maladie, ce sont 5,4 millions de Français qui
n’auraient pas de médecin traitant. La moitié d’entre eux expliquent
cela par des raisons géographiques. De même, la Direction de la
2 « La santé des collaborateurs : un enjeu incontournable et un véritable atout pour l’entreprise » – avril
2019
Partie I – Les avantages de la téléconsultation 11
Recherche, des Etudes Economiques et Statistique (DREES), du
Ministère de la santé affirme que : « En 2018, les territoires sous dotés
en médecins généralistes concernent près de 6 % de la population ». La
téléconsultation en offrant aux Français une véritable opportunité de
pouvoir en consulter un à distance, est donc un palliatif intéressant à
utiliser pour lutter contre les difficultés d’accès aux soins médicaux.
Les médecins traitants ont cruellement manqué de masques
de protection pendant l’épidémie. Ce besoin n’aurait-il pas été
formidablement réduit grâce à la téléconsultation qui aurait évité
aux médecins traitants de recevoir de potentiels porteurs sains,
voire des malades dès le début de l’épidémie ?
La téléconsultation, au-delà de son potentiel sanitaire, économique
et territorial, doit encore trouver son modèle économique.
Actuellement elle est remboursée au même titre qu’une consultation
en présentiel, ce qui, dans un premier temps, pourrait être favorable
à l’appropriation par les médecins (qui ne perdent pas de revenus).
En revanche, la téléconsultation ne résoudra pas le problème crucial
du manque de temps médical disponible qui est présent partout
sur le territoire, du fait du vieillissement et de la féminisation de la
pratique médicale et de l’évolution des modes de vie.
Encadré 1 – Les bénéfices plus globaux, de la
télémédecine
Une autre branche de la télémédecine, connexe à la téléconsultation,
la télésurveillance présente elle aussi des avantages intéressants
sur le plan médical et financier.
La société IQVIA a mené une étude inédite pour l’association des
Laboratoires japonais présents en France (LaJaPF) sur les bénéfices
de la télémédecine. Les « marges d’économies sont significatives pour
l’Assurance-maladie » dans le cadre de la prise en charge de trois
pathologies chroniques : l’hypertension artérielle (HTA), le cancer de
la prostate et le diabète de type 2.
Pour l’HTA, le scénario retenu est le contrôle à distance de la
pression artérielle des patients contrôlés depuis au moins 6 mois.
Le nombre de patients potentiellement concernés est d’environ
1,63 million. En comparant avec les données en vie réelle, l’étude
démontre que la télémédecine permet une économie potentielle de
197 euros par patient et par an – soit 322 millions d’euros par an (14 %
de la dépense actuelle). Les gains sont obtenus par une baisse des
coûts de médicament (55 millions), des consultations généralistes
Partie I – Les avantages de la téléconsultation 12
(156 millions) et des consultations infirmières (112 millions d’euros).
Le gisement d’économies est principalement dû à la surveillance à
distance des constantes du patient, qui permettent de faciliter le
suivi pathologique et d’adapter la prise de médicaments.
Pour le cancer de la prostate, l’étude a retenu deux modèles : la
prostatectomie et l’hormonothérapie. Pour les patients ayant
subi une prostatectomie depuis au moins 3 mois (6 765 patients),
l’intervention par téléconsultation d’un urologue permettrait de
réduire de 98 % le coût de transport des patients et de 100 % celui
lié aux arrêts de travail, avec en revanche une hausse de 3 % du
recours aux infirmiers. L’économie réalisée est de 641 euros par
patient et par an (soit environ 4,3 millions d’euros au total). Pour les
patients traités par hormonothérapie et/ou chimiothérapie en ville
(cible de 41 570 patients), la téléconsultation avec l’urologue permet
un gain annuel de 529 euros par patient, soit 22 millions d’euros par
an, principalement en gain de transport et en arrêts de travail liés
aux consultations de suivis.
Pour les patients atteints de diabète de type 2 avec suspicion de
rétinopathie, la télé-expertise avec l’ophtalmologue aboutit à une
baisse de 73 % des consultations ophtalmos en physique (grâce à la
télésurveillance et à la possibilité de diagnostiquer ou de prescrire
à distance) de 24 % des examens complémentaires et de 71 % des
coûts de transports. Ce scénario permet de dégager 539 euros
d’économies par patient par an, soit 8 millions d’euros.
Partie II – Les freins à lever pour en profiter pleinement 13
Partie II – Les freins à lever pour en
profiter pleinement
Il est nécessaire de capitaliser sur la crise sanitaire, qui nous touche
si durement pour lever les contraintes normatives relatives au
parcours de soin dans le cadre du retour à une « vie normale ».
Pour cela, il faut absolument que l’Assurance maladie et les syndicats
médicaux cessent de tergiverser. La « politique des petits pas » du
projet d’évolution de l’avenant 6 à la convention médicale, portée par
l’Assurance maladie juste avant la crise sanitaire doit être stoppée.
Celle-ci réaffirmait la nécessité du respect du parcours de soins et
d’une téléconsultation « dans un cadre territorial ». Alors que nous
avons été témoins, pendant la crise du Covid-19, de patients en
détresse qui ont dû être transporté d’un bout à l’autre de la France,
faute de moyens locaux, on voit mal pourquoi une téléconsultation,
ne pourrait s’effectuer de Paris à Marseille. Il est d’ailleurs intéressant
de noter que sur le plan étymologique, « télé » signifiant « loin », il
est antinomique de l’associer avec le terme « proximité ». Chacun le
sait, contrairement à l’Italie ou l’Espagne ; ce qui sauve des vies face
aux hôpitaux engorgés, c’est le décloisonnement territorial.
Partie II – Les freins à lever pour en profiter pleinement 14
Ensuite, même si les médecins ont très bien vu avec le danger de
la contamination entre patients et de soignants à patients, l’utilité
de la téléconsultation, il faut continuer à les inciter à adopter cette
pratique. Alors qu’elle présente un intérêt certain dans le cadre du
suivi des malades chroniques, pourquoi ne pas l’inscrire dans les
obligations de pratique pour l’octroi du Forfait Patientèle Médecin
Traitant (FPMT – qui rémunère particulièrement le suivi des patients
de plus de 80 ans), en Affection de Longue Durée (ALD), ou dans
les indicateurs de la Rémunération sur Objectif de Santé Publique
(ROSP – qui portent sur le suivi des pathologies chroniques et sur
l’efficience) ?
Ensuite, la pratique de la consultation à distance est très différente
de la consultation en présentiel : signes corporels plus difficilement
décelables pour aider au diagnostic, patient non connu … et en cela,
un support au médecin téléconsultant est nécessaire : formation,
support par un système expert, Intelligence Artificielle (IA) en
capacité de l’appuyer dans son interrogatoire, son anamnèse et
sa recherche du diagnostic ; comme cela se pratique en Suisse
par exemple. Ainsi l’enquête ANS – Odoxa cité Supra indique que
65% des médecins pensent que la télémédecine crée des risques
d’erreurs médicales plus importantes. Or ce type d’IA existe et est
développée en France. Elle pourrait utilement bénéficier d’une
aide, pour rapidement accéder au statut de dispositif médical de
niveau 2 et être insérée dans les outils dont peuvent disposer les
médecins, via le futur Espace National de santé (ENS), voire avec le
support financier de l’Assurance maladie via le forfait structure, qui
rémunère par exemple l’équipement pour la visio-consultation.
Il faut également informer et rassurer les patients sur cette
opportunité, qu’ils auront, pour beaucoup découvert en pleine
crise. C’est le rôle de chacun : pouvoirs publics, politiques soignants,
media, relais d’opinion en tous genres. 66% des Français pensent en
effet que la télémédecine crée des risques d’erreurs médicales plus
importantes. Or la réalité est tout l’inverse, un support par IA évite
que le médecin n’oublie de poser une question discriminante pour
la recherche du diagnostic ou n’oublie une hypothèse diagnostique
pouvant correspondre aux symptômes, circonstances et antécédents
décrits par le patient. Il n’est, bien entendu, pas question qu’elle
pose le diagnostic à la place d’un médecin, qui restera toujours
décisionnaire, responsable et superviseur de la machine, qui est et
doit rester un support.
Pour être efficace, il faut qu’en amont de la téléconsultation puisse
être organisés le triage et l’orientation : urgences, soins en ville,
automédication, médication conseillée, comme le font aujourd’hui le
15, SOS médecins et les urgences hospitalières. Ceci peut aussi être
Partie II – Les freins à lever pour en profiter pleinement 15
le rôle d’une IA supervisée, bien plus rapide et efficace que les seuls
humains et surtout potentiellement plus nombreuse, infatigable
et toujours disponible. La crise pandémique nous a encore une
fois démontré comment le désengorgement du 15 (et des services
d’urgence) était primordiale.
Pour gagner du temps médical avec la téléconsultation, il faut
organiser la délégation de tâche, c’est-à-dire faire faire par un
non-médecin des tâches qui ne relèvent pas obligatoirement de sa
compétence. Par exemple en amont du diagnostic, le questionnement
du patient, pour la description de ses symptômes peut être réalisé
par un non-médecin, aidé par une IA, comme cela se pratique en
Suisse sur les plateformes de téléconsultation (infirmière aidée d’un
système expert et supervisée par un médecin). Un dispositif qui
limite très fortement les erreurs médicales de grande ampleur ou
de perte de chance due à un mauvais diagnostic dans ce pays. Enfin,
en aval de la téléconsultation, une infirmière ou un pharmacien,
peut prendre utilement le relais du médecin pour expliquer le
traitement, conseiller, rassurer, travailler à l’observance et rendre
ainsi le traitement plus efficace.
Ce gain de temps médical aurait également pour conséquence
une importante économie pour l’Assurance maladie, qui pourrait
ainsi baisser le tarif de rémunération du médecin, puisque celui-ci
prendrait moins de temps que pour une consultation. Mais pour cela,
il faut que les médecins s’organisent, se regroupent et recherchent
la pluridisciplinarité. Il faut donc que l’Assurance maladie accepte
de rembourser les téléconsultations opérées par les plateformes
privées, quand le médecin traitant est indisponible et cesse de les
traiter de « parasites ». Les plateformes peuvent opérer 24H/24 et
7J/7, assurer la formation, opérer la délégation de tâches, amortir
plus facilement des coûts fixes et donc peuvent être rémunérées
moins cher, voire à la capitation (forfait par patient).
La crise sanitaire a démontré l’intérêt du partage de la charge
entre secteurs sanitaires publics et privés pour la prise en charge
des malades à l’hôpital, même si le recours de l’hôpital public
aux établissements privés, pourtant réquisitionnés par les ARS a
parfois tardé. La montée en charge des maladies chroniques, le
vieillissement de la population, le déficit de temps médical seront les
crises auxquelles nous seront confrontés après celle du SRAS-CoV-2
et la collaboration public-privé en sera une réponse incontournable.
Charge aux pouvoirs publics d’édicter les règles éthiques, sanitaires
et économiques préservant l’exercice médical présentiel sur le
territoire, en organisant la collaboration de ces plateformes en
subsidiarité : pour la PDSA dans les EHPAD, les crèches, les zones
sous denses, pour les personnes âgées, handicapées, très malades
Partie II – Les freins à lever pour en profiter pleinement 16
et pouvant difficilement se déplacer aux heures et jours de fermeture
des cabinets, sur le lieu de travail des patients, leur évitant ainsi un
absentéisme inutile si le problème de santé s’avère ne pas nécessiter
un déplacement ou un arrêt de travail…
Il y aurait encore d’autres économies à la clé : outre un coût moindre
de la téléconsultation, la moindre pression exercée à distance sur
le médecin en présentiel pour alourdir la prescription, obtenir
un arrêt de travail permettrait certainement de contribuer à une
meilleure maîtrise des dépenses de santé voire parfois, moins de
problèmes iatrogéniques.
Conclusion et propositions 17
Conclusion et propositions
Comme le président de la République l’a indiqué, il y a eu un
avant et il doit y avoir un après à la crise sanitaire. En matière
de téléconsultation, elle nous aura permis de comprendre son
utilité voire son caractère indispensable. Il nous faut absolument
capitaliser sur cette douloureuse expérience et agir en prévention
de l’épidémie de maladies chroniques, de vieillissement de la
population, de manque de temps médical disponible auquel nous
commençons déjà à faire face :
• Promouvoir largement le recours à la téléconsultation
auprès des patients et des médecins ;
• Dépasser largement les contraintes dénuées de
pragmatisme de l’avenant 6 concernant le remboursement
de la téléconsultation par l’Assurance maladie et les
complémentaires santé dans la foulée (via la prise en
charge obligatoire dans le contrat responsable du ticket
modérateur);
Conclusion et propositions 18
• Construire un modèle économique en capacité de pallier
la pénurie de temps médical et à celle des ressources
de l’Assurance maladie. Pour cela, il faut organiser la
subsidiarité, le recours aux nouvelles technologies et à
l’Intelligence Artificielle d’aide à la décision médicale ;
• Enterrer la hache de guerre et organiser la collaboration
public-privé en termes de Permanence des Soins
Ambulatoires, comme elle doit d’ailleurs être également
organisée concernant l’offre hospitalière.
• Adapter cette organisation sur le plan territorial, en
fonction de l’offre de soins et du temps médical disponibles
ont sensibilisé les Français à une pratique qui leur était jusquelà
presque inconnue : la télémédecine. Permise par la révolution
digitale, elle s’appuie sur les nouvelles technologies pour mettre en
lien, à distance, patients et professionnels de santé.
Elle permet notamment :
• d’établir un diagnostic
• d’assurer, pour un patient à risque, un suivi dans le cadre
de la prévention ou un suivi post thérapeutique
• de requérir un avis spécialisé
• de préparer une décision thérapeutique
• de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des
prestations ou des actes
• d’effectuer une surveillance de l’état des patients.
Les six actes de télémédecine, définis par le décret d’application
de la loi HPST de 2009 sont : la téléconsultation, la télé-expertise,
la télésurveillance, la téléassistance et la régulation médicale,
auquel il faut ajouter le télé-soin, inscrit dans la loi de santé d’août
2019, restant à préciser par décret1.
1 Loi HPST de 2009 (art. L.6316-1 du Code de la Santé Publique et le décret d’application n°2010-1229
du 19/10/2010
Introduction 6
Pour cette note, nous nous intéresserons particulièrement à
la téléconsultation, une pratique permettant à un patient de
consulter à distance un médecin à distance, grâce aux outils de
télécommunication. Dans le cadre d’une téléconsultation, le patient
peut avoir à ses côtés un professionnel de santé assistant le
professionnel à distance ainsi qu’un psychologue2 pour assister le
patient.
Depuis le 15 septembre 2018, la téléconsultation est éligible au
même remboursement qu’une consultation en face à face, c’est-àdire
entre 23€ et 58,50€ selon la spécialité et le secteur d’exercice
du médecin (secteur 1 ou secteur 2)3 . La condition ouvrant droit à ce
remboursement est l’utilisation de la visioconférence, le respect du
parcours de soins coordonné (téléconsultation effectuée ou patient
orienté en téléconsultation – par exemple avec un spécialiste – par
son médecin traitant) et à défaut d’existence ou de disponibilité du
médecin traitant, que le patient soit connu du médecin téléconsultant
et qu’il ait consulté son médecin traitant en présentiel dans les 12
mois précédents la consultation virtuelle.
Du côté des complémentaires santé, les conditions de prise en charge
sont plus souples. La plupart ont noué des partenariats directs avec
des plateformes de téléconsultation (avec ou sans visio) ; ce service
est ainsi compris dans la cotisation et il est accessible au patientassuré,
sans coût supplémentaire.

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News Assurances Pro du 29 novembre 2019

Santé : Le dentaire, nouveau terrain de jeu de la lutte contre la fraude

La fraude à l’assurance de personnes est estimée entre 2% et 10 ou 15% des cotisations encaissées. Si aujourd’hui les principaux efforts de lutte contre la fraude sont concentrés sur l’optique, le dentaire est un terrain propice à la sur-facturation, dans le contexte du 100% santé.

La lutte contre la fraude devient essentielle dans un contexte d’automatisation des procès, d’entrée en vigueur de la réforme du 100% santé et d’émergence de nouvelles méthodes de détection issues de la data science. Ces méthodes permettent d’identifier des individus ou des actes atypiques et de quantifier la fraude potentielle.

La lutte contre la fraude à l’assurance santé et prévoyance progresse tous les ans, grâce aux nouvelles techniques de datamining, au big data et à l’intelligence artificielle, selon Addactis et Joxa qui ont organisé une conférence sur le sujet le 28 novembre. Les enjeux financiers sont importants pour améliorer les équilibres techniques des acteurs complémentaires.

Une longue lutte en optique

Ces dernières années, la lutte contre la fraude a ciblé principalement l’optique. « Nous sommes naïfs, nous ne sommes pas outillés et les abus sont nombreux chez certains professionnels de santé. Mais ce n’est pas une raison pour baisser les bras », affirme Caroline Touizer, directrice des relations avec les professionnels de santé de Santéclair.

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Protection sociale du 10 juillet 2019

La distribution de contrats non responsables s’accélère

Les cabinets joxa et Addactis ont livré, le 4 juillet, leur analyse du marché de la complémentaire santé, en hausse modérée de 1% entre 2014
et 2018.

Au vu de l’évolution sur cinq ans des primes encaissées par les dix Apremiers acteurs, les assureurs privés (AXA, Allianz et Generali) et Aesio Macif ont tiré leur épingle du jeu : leur chiffre d’affaires a progressé nettement au-delà d’une inflation en croissance annuelle de 1,8 %. Réputé pour avoir instauré une stratégie de développement offensive sur le marché desTPE au moment de l’ANI, Generali France a vu son activité progresser
de 44 % entre 2014 et 2018. De taille plus modeste, Crédit agricole Assu rances a aussi grandi à vive allure avec un chiffre d’affaires de 856 M€, en hausse de 69%. À l’opposé, celui d’AG2R La Mondiale s’est rétracté de 10% sur la période, tandis que la plupart des groupes à vocation non lucrative (VYV, Covéa, Groupama, PRO BTP et Malakoff Médéric Humanis)
ont dû se contenter d’une hausse limitée inférieure à 1 % par an. « Le client, particulier ou entreprise, ne supporte plus les augmentations de tarifs », com mente Xavier Toulon, du cabinet Joxa. Au total, les assureurs qui affichent
aussi les frais de gestion les plus élevés, ont vu leur part de marché (32,6 %) s’élever de 4,4 points au cours de la période, quand celles des mutuelles (50,5%) et des institutions de prévoyance (16,9%) ont continué de se rétracter respectivement de 2,7 et 1,7%.

En 2018, le chiffre d’affaires réalisé sur les contrats responsables a crû de 1 % seulement, alors que celui sur les couvertures non responsables a augmenté de 11 %. En parallèle, la souscription de surcomplémentaires, également non responsables, a aussi progressé, bien que le taux de redis tribution de ces contrats soit minoré, compte tenu d’une TSA et de frais de gestion plus élevés. Sur 100 € de cotisation, seuls 59,73 € ont été reversés en 2017 à l’assuré équipé d’un contrat non responsable, contre 66,73 € dans le cadre d’un contrat responsable.

News assurances pro du 4 juillet 2019

Santé : Les contrats non responsables prêts à décoller

Entre 2017 et 2018, les contrats non responsables ont augmenté de 10,8%, selon le fonds CMU. Des offres individuelles d’entrée de gamme non responsables verront le jour les prochains mois, avec des garanties inférieures à celles du panier 100% santé.

Le contrat non responsable sortira de la marginalité les prochaines années. Les contrats non responsables ne représentent que 3,7% de l’ensemble des cotisations encaissées, mais cette part va certainement évoluer les prochaines années. Selon nos informations, plusieurs grands opérateurs préparent des offres individuelles non responsables d’entrée de gamme, à destination d’un public modeste.

Focalisées sur le gros risque, ces offres d’environ 15 euros par mois, contournent le 100% santé en optique, dentaire et audioprothèse. La Mutuelle Nationale Territoriale (MNT) a été la première à annoncer le lancement d’une offre non responsable à 18 euros par mois, sans couverture optique. D’autres opérateurs lui emboîteront le pas dans les prochains mois, selon nos informations.

Ces nouvelles offres non responsables d’entrée de gamme sont très différentes des garanties sur-complémentaires facultatives non responsables haut de gamme qui existent également dans le marché.

Vers un troisième pilier de la couverture santé ?

L’ensemble des offres non responsables représentent entre 5 et 6 milliards d’euros en 2018, selon les calculs d’Addactis et Joxa, présentés le 4 juillet, lors de la matinée Les Prospectives Santé. Ces prestations sont à la périphérie du système de soins (chambre particulière, médecine alternative, homéopathie…).        « Les réseaux de soins auront un nouveau rôle à jouer si ce type de couverture venait à se développer, indique Jacques Nozach, consultant d’Addactis (ancien Actuaris). Sommes-nous en train d’assister l’ mergence d’un troisième pilier de la couverture sant ? », s’interroge-t-il.

Hausse de 10% des contrats non responsables en 2018

Les cotisations des contrats non responsables dits « classiques » représentent 1,4Md d’euros en 2018, en hausse de 10,8% par rapport à 2017, selon le fonds CMU. Ils progressent beaucoup plus fortement que les contrats responsables (+1,1%). Les contrats au premier euro ont également augmenté de 10,6% et représentent 1,7Md d’€ de chiffre d’affaires en 2018. A noter que ces contrats qui couvrent les frais de santé au premier euro pour des Français installés à l’étranger sont taxés à 14%, tandis que les contrats responsables sont taxés à 13,26% et les non responsables à 20,27%. Les contrats agricoles non responsables sont également en progression de 5,6% à 16M d’euros en 2018.

La tribune de l’assurance du 2 avril 2019

Le RAC 0 à la charge des petites mutuelles

Le 100 % santé adopté le 3 décembre dernier dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale doit entrer en vigueur le 1er janvier 2020. Ce faisant, la réforme vient de nouveau bousculer le marché de la complémentaire santé et les réseaux de soins.

Le répit aura été de courte durée ! Après l’ANI et les paniers de soins, c’est au tour du « 100 % santé » ou « reste à charge zéro »  de venir chambouler le secteur de la complémentaire santé dès le 1er janvier prochain. Le 100 % santé en dentaire, optique et audioprothèses vient aussi bousculer les réseaux de soins et les oblige à revoir leur offre. Pour Jean-Marc Boisrond, président du directoire d’Itelis : « Cette réforme interpelle l’ensemble des acteurs intervenant en complémentaires santé, pas seulement les réseaux de soins. Dans ce cadre, nous devons faire évoluer nos offres avec nos clients que sont les organismes complémentaires afin de proposer des solutions attractives pour les assurés tant dans le domaine des paniers de soins réglementés qu’en dehors. La réforme peut être une opportunité pour proposer de nouvelles approches. »

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L’Argus de l’assurance du 1er mars 2019

pourquoi et comment il faut contrôler la facturation hospitalière

Josette Guéniau Cabinet de consultants – Joxa

Le bilan 2017 de la délégation nationale de la lutte contre la fraude, vient de dénoncer 277, 7 M€ de fraude détectée par les régimes obligatoires d’assurance maladie (contre 253, 3M€ en 2016). Si les abus de facturation des professionnels de santé en représentent la majorité, les contrôles sur la tarification à l’activité (T2A) se chiffrent à 58 ,2 M€ de surfacturation – sur seulement 160 établissements en Médecine-Chirurgie et Obstétrique (MCO) et 13 d’hospitalisation à domicile (HAD) (sur plus de 2 200 établissements MCO et 34 HAD) -.

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