L’argus de l’assurance du 2 juillet 2020

Complémentaire santé : confusion sur les dépenses hospitalières…

Conséquence de la crise sanitaire, les Hôpitaux de Paris souhaitent supprimer le ticket modérateur. Un projet qui intervient alors que la prise en charge des hospitalisations liées au Covid-19 n’est pas très claire.

La crise du Covid-19 pourrait bien avoir des conséquences inattendues pour les organismes d’assurance maladie complémentaire (Ocam). Dans sa contribution à la concertation engagée dans le cadre du Ségur de la santé, la réforme que vient de lancer le gouvernement après la crise sanitaire, l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) a proposé de supprimer le ticket modérateur à la charge des organismes complémentaires sur certains soins hospitaliers. Une prise de position qui intervient dans un contexte particulier, marqué par un regain de tension entre les Ocam et les pouvoirs public.

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Extraits de la Veille Hebdo Les Prospective Santé du 23 juin 2020

ANI encadrement : c’est signé

L’ensemble des partenaires sociaux a signé l’Accord National Interprofessionnel (ANI), en date du 18 juin, suite à deux ans et demi de négociation pour redéfinir la notion d’encadrement, nécessaire du fait de la fusion Association Générale des Institutions de Retraite Complémentaire des Cadres – Association des Régimes de Retraite COmplémentaire (AGIRC-ARRCO).

  • Veille Hebdo vous avait indiqué les grandes lignes des discussions dont la finalisation aboutit à la définition suivante de la fonction d’encadrement :
    • nécessite une aptitude à des fonctions à caractère intellectuel prédominant ;
    • implique des fonctions conditionnant ou induisant la réflexion et/ou l’action d’autres salariés et influant dans les domaines économiques, sociaux, sociétaux et/ou environnementaux ;
    • comporte une marge suffisante d’initiative et/ou d’autonomie :
    • implique une part de responsabilité contribuant à la marche et au développement de l’entreprise.
  • Cependant les branches professionnelles pourront définir « ce qu’est un cadre, selon leurs propres critères dans leurs contextes sectoriels ».
  • Par ailleurs, cet ANI maintient la cotisation obligatoire à hauteur de « 1,5 % tranche A » pour le financement d’un régime de prévoyance « décès ».

5ème branche : le texte est voté en première lecture à l’Assemblée nationale

L’Assemblée nationale a adopté en première lecture les deux projets de loi relatifs à la dette sociale et à l’autonomie. Veille Hebdo vous avait déjà tenus informés du contenu de ces deux textes, qui sont liés par le sujet de la Caisse d’Amortissement de la DEtte Sociale (CADES).

  • Le texte prévoit la création d’une 5ème branche de la Sécurité sociale dédiée à l’autonomie.
  • Un rapport en vue du prochain Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) pour 2021doit en définir les modalités de financement et 2024 demeure la première année pour l’attribution d’une partie de la Contribution Sociale Généralisée (CSG), à hauteur de 0,15 points.
  • Face aux critiques dénonçant l’incertitude de financement, le ministre de la santé et des solidarités, Olivier Véran a assuré qu’au moins 1 Md € supplémentaires seraient fléchés pour financer la perte d’autonomie au sein du PLFSS pour 2021 et a renchéri : « Personne n’a jamais dit que les 2,3 Mds prévus [équivalent aux 0,15 points de CSG cités Supra-NLDR] étaient pour solde de tout compte ».
  • Le transfert à la CADES de 136 Mds € de dettes de la Sécurité sociale, consécutifs à la crise sanitaire, y figure sans surprise également.

L’argus de l’assurance du 18 juin 2020

Santé : l’AP-HP ne veut plus de remboursement des soins hospitaliers par les assureurs

Les organismes d’assurance maladie complémentaire (Ocam) n’auront-ils bientôt plus à prendre en charge une partie au moins des dépenses hospitalières ? Selon nos informations, qui confirment un projet dévoilé par « Les Echos », le directoire de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) souhaiterait supprimer le ticket modérateur à la charge des organismes complémentaires sur certains hospitaliers.

Si la plupart des soins hospitaliers sont pris en charge à 100% par l’Assurance maladie, un ticket modérateur (TM) est appliqué sur les séjours en médecine, qui ne comprennent pas d’acte chirurgical (comme dans le cas du Covid-19), rappelle-t-on. Cette participation des organismes complémentaires s’élève à 20% du tarif journalier de prestations (TJP), fixé librement et de manière peu transparente par chaque établissement, et qui peut représenter un montant de plusieurs centaines, voire plus d’un millier d’euros par jour.

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Espace Social Européen du 10 juin 2020

 Frais de santé : vers un « rebond faible » pour les Ocam 
 Même s’il est encore trop tôt pour évaluer tout le coût de la crise sanitaire pour les acteurs, notamment les complémentaires santé, certaines tendances se dessinent. Hier, un 
« webinar » organisé par les cabinets  Addactis et Joxa s’est penché sur les impacts sur les frais de santé.
Premier enseignement, concernant les patients Covid-19, « le seul coût à considérer est celui des cas graves » a souligné Josette Guéniau, associée Joxa. Les patients non graves sont  restés à leur domicile pour des dépenses de santé peu élevées (recours à la téléconsultation prise en charge à 100% par l’AMO, médicaments prescrits ayant un faible coût, pas d’examen complémentaire).

En revanche, 44% des patients pris en charge à l’hôpital sont passés en réanimation. Selon Santé Publique France, 67% présentaient une ALD. Or, le ticket modérateur s’applique pour la réanimation et non le forfait journalier hospitalier. L’ardoise pourrait donc s’avérée trés élevée pour les Ocam. Toutefois, les services administratifs des hôpitaux ont souvent été trop débordés pour recueillir tous les éléments liés à la facturation. Se pose également la question d’une prise en charge à 100% pour les patients en ALD. Reste la question du coût des soins de suites et du suivi en ville de ces patients après leur sortie, avec des frais possiblement élevés.
Autre volet de l’impact de la crise sanitaire sur les Ocam, les reports des soins impliquant une baisse des dépenses de santé courante d’une « ampleur sans précédent ». Pour l’experte de Joxa, « le rebond sera faible ». L’Assurance maladie prend intégralement en charge les consultations de déconfinement pour les personnes fragiles et en ALD. Et sur le plan de l’optique, le Réseau des opticiens de France anticipe une baisse de chiffre d’affaire de 30 à 35 % pour 2020 (après un recul constaté à fin février du panier moyen de – 6,4 % et un repli global du marché des lunettes de vue de – 2,1 % à fin février lié au 100% santé ) . « La pénurie de temps médical » antérieure à la crise sanitaire devrait aussi s’accentuer en raison consultations prioritaires et des mesures sanitaires chez les praticiens.Enfin, le coût de l’aggravation de certaines pathologies concernera surtout les ALD avec un impact concentré sur l’Assurance maladie.

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Protection sociale du 10 juillet 2019

La distribution de contrats non responsables s’accélère

Les cabinets joxa et Addactis ont livré, le 4 juillet, leur analyse du marché de la complémentaire santé, en hausse modérée de 1% entre 2014
et 2018.

Au vu de l’évolution sur cinq ans des primes encaissées par les dix Apremiers acteurs, les assureurs privés (AXA, Allianz et Generali) et Aesio Macif ont tiré leur épingle du jeu : leur chiffre d’affaires a progressé nettement au-delà d’une inflation en croissance annuelle de 1,8 %. Réputé pour avoir instauré une stratégie de développement offensive sur le marché desTPE au moment de l’ANI, Generali France a vu son activité progresser
de 44 % entre 2014 et 2018. De taille plus modeste, Crédit agricole Assu rances a aussi grandi à vive allure avec un chiffre d’affaires de 856 M€, en hausse de 69%. À l’opposé, celui d’AG2R La Mondiale s’est rétracté de 10% sur la période, tandis que la plupart des groupes à vocation non lucrative (VYV, Covéa, Groupama, PRO BTP et Malakoff Médéric Humanis)
ont dû se contenter d’une hausse limitée inférieure à 1 % par an. « Le client, particulier ou entreprise, ne supporte plus les augmentations de tarifs », com mente Xavier Toulon, du cabinet Joxa. Au total, les assureurs qui affichent
aussi les frais de gestion les plus élevés, ont vu leur part de marché (32,6 %) s’élever de 4,4 points au cours de la période, quand celles des mutuelles (50,5%) et des institutions de prévoyance (16,9%) ont continué de se rétracter respectivement de 2,7 et 1,7%.

En 2018, le chiffre d’affaires réalisé sur les contrats responsables a crû de 1 % seulement, alors que celui sur les couvertures non responsables a augmenté de 11 %. En parallèle, la souscription de surcomplémentaires, également non responsables, a aussi progressé, bien que le taux de redis tribution de ces contrats soit minoré, compte tenu d’une TSA et de frais de gestion plus élevés. Sur 100 € de cotisation, seuls 59,73 € ont été reversés en 2017 à l’assuré équipé d’un contrat non responsable, contre 66,73 € dans le cadre d’un contrat responsable.

News assurances pro du 4 juillet 2019

Santé : Les contrats non responsables prêts à décoller

Entre 2017 et 2018, les contrats non responsables ont augmenté de 10,8%, selon le fonds CMU. Des offres individuelles d’entrée de gamme non responsables verront le jour les prochains mois, avec des garanties inférieures à celles du panier 100% santé.

Le contrat non responsable sortira de la marginalité les prochaines années. Les contrats non responsables ne représentent que 3,7% de l’ensemble des cotisations encaissées, mais cette part va certainement évoluer les prochaines années. Selon nos informations, plusieurs grands opérateurs préparent des offres individuelles non responsables d’entrée de gamme, à destination d’un public modeste.

Focalisées sur le gros risque, ces offres d’environ 15 euros par mois, contournent le 100% santé en optique, dentaire et audioprothèse. La Mutuelle Nationale Territoriale (MNT) a été la première à annoncer le lancement d’une offre non responsable à 18 euros par mois, sans couverture optique. D’autres opérateurs lui emboîteront le pas dans les prochains mois, selon nos informations.

Ces nouvelles offres non responsables d’entrée de gamme sont très différentes des garanties sur-complémentaires facultatives non responsables haut de gamme qui existent également dans le marché.

Vers un troisième pilier de la couverture santé ?

L’ensemble des offres non responsables représentent entre 5 et 6 milliards d’euros en 2018, selon les calculs d’Addactis et Joxa, présentés le 4 juillet, lors de la matinée Les Prospectives Santé. Ces prestations sont à la périphérie du système de soins (chambre particulière, médecine alternative, homéopathie…).        « Les réseaux de soins auront un nouveau rôle à jouer si ce type de couverture venait à se développer, indique Jacques Nozach, consultant d’Addactis (ancien Actuaris). Sommes-nous en train d’assister l’ mergence d’un troisième pilier de la couverture sant ? », s’interroge-t-il.

Hausse de 10% des contrats non responsables en 2018

Les cotisations des contrats non responsables dits « classiques » représentent 1,4Md d’euros en 2018, en hausse de 10,8% par rapport à 2017, selon le fonds CMU. Ils progressent beaucoup plus fortement que les contrats responsables (+1,1%). Les contrats au premier euro ont également augmenté de 10,6% et représentent 1,7Md d’€ de chiffre d’affaires en 2018. A noter que ces contrats qui couvrent les frais de santé au premier euro pour des Français installés à l’étranger sont taxés à 14%, tandis que les contrats responsables sont taxés à 13,26% et les non responsables à 20,27%. Les contrats agricoles non responsables sont également en progression de 5,6% à 16M d’euros en 2018.

Fraude à l’assurance santé Quels enjeux ? Quels obstacles ? Quelles solutions ?

Les Prospectives Santé 2019

LE JEUDI 28 NOVEMBRE 2019 de 9H00 à 12H00

 – Salle de conférence ACTUARIS –

13/15 Boulevard de la Madeleine 75001 Paris 

Accueil à partir de 8h45. Cet événement est gratuit

Les marges de plus en plus ténues en assurance santé et l’impérative nécessité pour les assureurs de maîtriser la hausse des cotisations pour attirer et fidéliser les assurés, notamment dans le cadre de l’évolution de la réglementation sur la résiliation à tout moment, obligent les acteurs à mieux gérer le risque.

Or la maîtrise du risque passe avant tout par la lutte contre la fraude. Celle-ci est multiforme, mal connue, généralement sous-évaluée par l’ensemble des acteurs et donc très insuffisamment combattue. Cela s’explique notamment par le manque ou la complexité de l’information et des données disponibles ou de la méconnaissance de la réglementation.

Mais la fraude aux prestations sociales se développe, comme peuvent en attester les rapports officiels qui dénoncent l’insuffisance des moyens mis en œuvre pour lutter contre ce type de fraude.

Les experts Joxa et Actuaris-addactis® en France des Prospectives Santé, avec l’appui d’acteurs spécialistes de la lutte contre la fraude sur le marché de l’assurance santé, vous proposent de dresser un constat, d’évaluer le manque à gagner et d’explorer avec vous les pistes liant expertise métier et data pour mieux la prévenir, la contrôler, voire la réduire.

L’inscription est gratuite mais le nombre de participants est limité. Réservez votre place dès maintenant  en adressant un mail à l’adresse suivante : inscription@actuaris.com.

La tribune de l’assurance du 2 avril 2019

Le RAC 0 à la charge des petites mutuelles

Le 100 % santé adopté le 3 décembre dernier dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale doit entrer en vigueur le 1er janvier 2020. Ce faisant, la réforme vient de nouveau bousculer le marché de la complémentaire santé et les réseaux de soins.

Le répit aura été de courte durée ! Après l’ANI et les paniers de soins, c’est au tour du « 100 % santé » ou « reste à charge zéro »  de venir chambouler le secteur de la complémentaire santé dès le 1er janvier prochain. Le 100 % santé en dentaire, optique et audioprothèses vient aussi bousculer les réseaux de soins et les oblige à revoir leur offre. Pour Jean-Marc Boisrond, président du directoire d’Itelis : « Cette réforme interpelle l’ensemble des acteurs intervenant en complémentaires santé, pas seulement les réseaux de soins. Dans ce cadre, nous devons faire évoluer nos offres avec nos clients que sont les organismes complémentaires afin de proposer des solutions attractives pour les assurés tant dans le domaine des paniers de soins réglementés qu’en dehors. La réforme peut être une opportunité pour proposer de nouvelles approches. »

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L’Argus de l’assurance du 1er mars 2019

pourquoi et comment il faut contrôler la facturation hospitalière

Josette Guéniau Cabinet de consultants – Joxa

Le bilan 2017 de la délégation nationale de la lutte contre la fraude, vient de dénoncer 277, 7 M€ de fraude détectée par les régimes obligatoires d’assurance maladie (contre 253, 3M€ en 2016). Si les abus de facturation des professionnels de santé en représentent la majorité, les contrôles sur la tarification à l’activité (T2A) se chiffrent à 58 ,2 M€ de surfacturation – sur seulement 160 établissements en Médecine-Chirurgie et Obstétrique (MCO) et 13 d’hospitalisation à domicile (HAD) (sur plus de 2 200 établissements MCO et 34 HAD) -.

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